Roter "Impfschein"-Formularvordruck für die erste der beiden gesetzlichen Pockenschutzimpfungen. Ausgefüllt: "Elisabeth Garke / geboren den 14. Dezember 1906, wurde am 12. Juni 1907 zum ersten Male mit Erfolg geimpft. / Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht genügt." Datiert "Guben, am 19. Juni 1907." Rechts unten anstelle der Unterschrift des "Impf-Arzt(es)" nur dessen Stempeladruck: "Sanitätsrat Dr. Hoerning / GUBEN". – Links oben: "Impfbezirk Guben-Stadt." – Rechts oben Nummer der Registrierung des Impfpflichtigen: "Impfliste No. 947." – Links unten Formularkennzeichnung: "M. 39." – Rückseitig gedruckte Bestimmungen für die Impfung.
Bei dem Impfarzt handelt es sich um den (aus Marburg stammenden) Dr. Wilhelm Hoerning (geb. 1852/53), der in Guben neben seiner Praxistätigkeit auch Theaterarzt war.
Der Impfling, Elisabeth Garke, heiratete am 25. Oktober 1932 in Berlin, jedoch in Jamlitz bei Lieberose wohnhaft, den aus Neugersdorf in Sachsen stammenden Kaufmann Erich Herzog-Hempel (1900–1980), der ebenfalls in Jamlitz wohnte (Landesarchiv Berlin, Standesamt Berlin XIIIB, Reg.-Nr. B 928/1932). Wahrscheinlich lebten sie dann auch gemeinsam weiterhin in Jamlitz, denn der Tod des Ehemannes wurde (laut Randvermerk in der Heiratsurkunde) 1980 beim Standesamt Lieberose beurkundet (Standesamt Lieberose, Reg.-Nr. C 4/1980).
Provenienz: Erworben 2014 im Handel.
