Formular-Vordruck des Vereins (mit dem Vereinsnamen im Kopf und darüber als Vereinssignet der Rückseite der 1872 vom Verein gestifteten Fidicin-Medaille). Text: "Sechs Mark als Beitrag für das II. Halbjahr 1900 von Herrn Gymn[asial]: Zeichenlehrer Müller, Köpenickerstr 56/7. erhalten zu haben, bescheinigt". Datiert "Berlin, den 1. Sept. 1900." Unterzeichnet: "Der Schatzmeister des Vereins für die Geschichte Berlins. / [Gez.] Lindenberg". – Rückseite unbedruckt und unbeschriftet.
Bei dem zahlenden Mitglied handelt es sich um Theodor Müller (1837–1921), bei dem unterzeichneten Schatzmeister um Ferdinand Lindenberg (1841–1909).
Das Vereinsignet trägt folgende Inschriften (sämtlich in Versalien): in der Mitte den Wahlspruch des Vereins "Was Du erforschet hast Du miterlebt", als Umschrift oben "Der Verein für die Geschichte Berlins" und unten "gestiftet den 28 Januar 1865".
