Formularvordruck (blanko) vor graugrünem Texthintergrund in einem Schmuckrahmen. Wortlaut: "Familienverband der Nachkommen des Johann Siegemund Müller aus Sorau N.-L. Eingetragener Verein. / Aufnahmeurkunde Nr. – für – geboren am –ten – in – / Ausgefertigt auf Grund der Satzung vom 3. Dezember 1911 durch den Familienrat / –, den –". Darunter sind Felder vorgesehen für Unterschriften des Vorsitzenden, des Schriftführers und des Schatzmeisters. Unterhalb des Rahmens mittig in Kleindruck Herstellerangabe des genealogischen Fachverlages "C. A. Starke Königl. Hofl[ieferant]. Görlitz." – Rückseite unbedruckt und unbeschriftet.
